Garanties minimales et obligatoires d’une mutuelle santé d’entreprise

La mutuelle santé d’entreprise est un dispositif obligatoire depuis la loi ANI de 2013. Sa mise en place, dans toutes les entreprises, permet aux salariés de compléter le reste à charge de leurs dépenses de santé.

Le régime général de l’assurance maladie rembourse seulement une petite partie des frais médicaux, hospitaliers, dentaires, etc. La loi exige des entreprises qu’un minimum de garanties soient incluses au contrat. Quelles sont les garanties minimales et obligatoires d’une mutuelle santé d’entreprise ? Qui est concerné par l’obligation d’une mutuelle collective d’entreprise ? Nos explications à suivre.

Quelles sont les garanties minimales et obligatoires de la mutuelle collective d’entreprise ?

15 mois après la loi de sécurisation de l’emploi en juin 2013, l’article L.911-7 entre en vigueur par décret. Il fixe les garanties minimales et obligatoires proposées dans un contrat de mutuelle collective d’entreprise. En plus de ce minimum légal à respecter, les employeurs sont tenus de prendre en charge 50 % de la cotisation de la mutuelle. Les 50 % restants sont prélevés directement sur le salaire des bénéficiaires.

Le panier de soins minimum et obligatoire de la mutuelle collective

Les garanties minimales et obligatoires d’une mutuelle collective d’entreprise, appelées aussi panier de soins minimum, sont :

• La prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur, c’est-à-dire le reste à charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale soit les 30 ou 20 % restants.
• La prise en charge du forfait journalier hospitalier non limité dans le temps : frais d’hébergement et de repas soit 20 €/ j en hôpital ou clinique et 15 €/ j en hôpital psychiatrique.
• Le remboursement des soins et actes dentaires à hauteur de 125 % du tarif de base de la Sécurité sociale.
• Le remboursement des frais d’optique avec un forfait tous les 2 ans de 100 € minimum pour une correction simple et 150 € minimum pour une correction complexe.

Un contrat de mutuelle santé collective “solidaire et responsable”

Les garanties minimales et obligatoires d’une mutuelle collective sont celles retrouvées dans les contrats dits responsables et solidaires. Ce contrat est appelé ainsi en raison d’un panier de soins minimum garanti, mais également car :

• Aucune sélection (questionnaire médical) n’est appliquée lors de l’adhésion à ce type de contrat.
• Le montant de la cotisation n’est pas fixé en fonction de l’âge ou de l’état de santé de l’assuré.
• Les dépassements d’honoraires sont plafonnés et pour certains exclus d’une prise en charge.

Les options et prestations complémentaires d’une mutuelle collective d’entreprise

Le panier de soins est l’obligation minimale à respecter par les employeurs. Cependant, à l’initiative des entreprises et des accords de branche, certaines conventions collectives peuvent prévoir des garanties supérieures et des options complémentaires. Il s’agit par exemple :

• du tiers-payant ;
• de services d’accompagnement et de prévention comme les risques professionnels liés à l’activité ;
• de services d’assistance comme une aide ménagère ou une garde-malade à domicile ;
• de garanties spécifiques comme celle des maladies chroniques ou un forfait médecine douce (ostéopathie, chiropractie…).

L’entreprise peut aussi décider de prendre en charge 60 % de la cotisation, et même la totalité si un accord est conclu.

Avec une mutuelle collective d’entreprise, la souscription est-elle obligatoire pour tous ?

Depuis janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé ont l’obligation légale de proposer à l’ensemble de leurs salariés une mutuelle collective d’entreprise. La loi ANI, qui formalise cette disposition, permet de lutter contre l’inégalité de l’accès aux soins. Certains Français renoncent à souscrire à une complémentaire santé en raison de son coût.

L’obligation s’applique à tous les statuts d’entreprises (TPE, PME, association, etc.) et ce quel que soit le nombre de leur effectif (à partir de 1 salarié). Tous les salariés y souscrivent quelle que soit leur ancienneté. L’employeur peut décider ou non d’inclure au contrat les ayants droit de l’assuré (conjoint et enfants).

Dans quels cas le salarié est-il dispensé d’adhésion ?

En principe, les salariés sont obligés de souscrire à la mutuelle collective de leur entreprise. Seuls quelques cas dispensent les salariés d’adhérer, comme :

• être déjà l’ayant droit d’une mutuelle collective ;
• être bénéficiaire de la CSS ;
• être employé en CDD ;
• être employé à temps partiel ;
• être apprenti.

Les salariés employés à temps partiel ou en CDD peuvent solliciter, en contrepartie, le versement santé. Cette aide est octroyée par l’employeur individuellement chaque mois.

Que se passe-t-il en cas d’absence du salarié ?

Le salarié continue de bénéficier de la mutuelle collective d’entreprise en cas d’arrêt maladie indemnisé. Il peut être temporairement exclu du dispositif en cas de congés non indemnisés comme un congé parental. Lors d’une rupture du contrat de travail, excepté pour faute lourde, le salarié bénéficie de la portabilité de la mutuelle collective. La durée varie de 6 mois à 1 an, voire toute la période de son indemnisation chômage.

Souscrire une mutuelle collective d’entreprise présente des avantages et des inconvénients tant pour les employeurs que pour les salariés. Ce sont des avantages fiscaux, mais des charges supplémentaires pour les premiers et une cotisation et des garanties souvent plus avantageuses pour les seconds. Grâce aux garanties minimales d’une complémentaire collective, les salariés disposent d’une couverture santé de base et à moindre coût.